Neden Geriatri ?

‘Yaşlılık da sevgi gibidir, saklanamaz”
Thomas Dekker

Yaşlanma ayrıcalıksız her canlıda görülen, tüm işlevlerde azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir süreç olarak tanımlanabilir. Organizmanın molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde, zamanın ilerlemesi ile ortaya çıkan, geriye dönüşü olmayan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tümüdür.

Yaşlılardaki patolojik değişiklikleri anlayabilmek için yaşlanmanın normal seyrini öğrenmek gerekmektedir. Gerçek biyolojik yaşlanma değişik bireylerde farklı hızlarda olmaktadır; çünkü genetik özellikler, yaşam tarzı, hastalıklar ve kişilerin fizyolojik başa çıkma yolları çok değişiklikler göstermektedir. Normal yaşlanma sürecinde, zamana bağlı olarak ortaya çıkan değişiklikler, normal koşullar altında fonksiyon kaybına neden olmazlar, ancak organ sistemlerinin rezervlerinde ve homeostatik kontrolde bir azalma söz konusudur. Bu nedenle vücudun çeşitli stres ve değişen koşullara adaptasyonu azalmıştır.

Yaşlılar daha sık hastalanmakta, daha fazla kronik hastalık veya sorun ile yaşamak zorunda kalmakta, çoğu kez birkaç sağlık problemini bir arada göğüslemeye çalışmakta, bütün bunların sonucunda da sağlık merkezlerine daha fazla başvurmakta ve daha uzun süre hastanede yatırılmaktadırlar. Yaşlılarda sadece hastalıkların klinik boyutu ve tedavi yaklaşımları değil, tanısal mantık da değişiklikler göstermektedir. Konunun sosyal, kültürel, yasal, ekonomik ve etik boyutları göz önüne alınacak olursa ne kadar geniş bir yelpazeye yayıldığı da ortaya çıkacaktır.

Pek çok GERİATRİST tarafından bu bilim zekanın, sorun çözmenin, yaratıcılığın ve hasta ile aileler arasındaki duygusal birlikteliğin bir karışımı olarak tanımlanmaktadır. Yaşlanmaya bağlı yeti kaybının ve hastalıkların tedavi ve rehabilitasyon giderlerinin artması, yaşlılarda görülme sıklığı artan hastalıklara bağlı sorunların yoğunlaşması, yaşlanmanın altında yatan yapısal ve işlevsel mekanizmaların gün geçtikçe daha fazla aydınlanması, GERIATRİ bilimine sadece gereksinimin değil, ilginin de artmasına neden olmaktadır. Bütün bunlara karşın tüm dünyada önerilen sağlık reformu taslakları açısından yaşlılar gerekli özeni görmemektedirler. Her tıbbi sorun ve uygulamanın yaşlı ile ilgili önemli ayrıcalıklarının olduğunu ve bunları bilinçli olarak öğretmek ve uygulamak zorunluluğu doğduğunu vurgulamak gerekir. Ayrıca, yaşlıların sağlığının korunmasının ve yaşam kalitesinin arttırılmasının da ana tıbbi sorunlar kadar önemli olduğu göz ardı edilmemelidir. Tıbbın hiçbir dalında bu kadar çeşitli konunun ve bilim dalının iç içe girdiği görülmez ve yaşlı hastalar bağımsız bir yaşam için doktorların yeteneğine en bağımlı kişilerdir.

Son yüzyıl içerisinde kaydedilen en önemli gelişmelerden birisi beklenen yaşam süresinde artış olmasıdır. Gelişmiş ülkelerde bu süre ortalama 47 yıldan 75 yılın üzerine çıkmıştır. Doğum hızındaki azalma, kronik hastalıkların tedavisinde kaydedilen gelişmeler ile birlikte bu artış toplumun demografık özelliklerinde önemli değişikliklere neden olmuştur. 2050 yılında Avrupa nüfusunun yaş ortalamasının 60 yıla ulaşması beklenmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde de benzer bir süreç yaşanmaktadır.

1987 yılında toplanan “WHO Expert Committee on Health of Elderly”, 2000 yılında dünyadaki 600 milyon yaşlı insanın (60 yaş ve üzerindeki bireylerin) yaklaşık 2/3′ sinin gelişmekte olan ülkelerde yaşayacağını bildirmiştir. 1960 yılında bu oran % 50 olarak saptanmıştır. Yaşlı populasyondaki bu artışın özellikle Asya’ da belirgin olması beklenmektedir. “Gelişmekte olan” kategorisine giren çoğu ülkede 60 yaş ve üzeri populasyon, genel nüfusa göre daha hızlı artmaktadır. 1980-2020 yılları arasında bu ülkelerde toplam nüfusun % 95 oranında artması beklenirken, yaşlı populasyonda bu artış oranı % 240 olarak hesaplanmıştır.

Yaşlanan populasyonun gereksinimleri de değişmektedir. Çalışmalar yaşlı populasyonun genç populasyona göre sağlık hizmetlerini daha fazla kullandığını göstermektedir. Yaşlı bireyler daha uzun süre hastanede kalma eğilimindedir. Kronik hastalıklar ve özürlülükteki dramatik artışlar nedeni ile uzun dönem bakım hizmetlerine (huzurevleri, bakımevleri vb.) duyulan gereksinim artmıştır. Yaşlı bireylerin önceki yetilerini geri kazanmaları için uzun bir süreye ihtiyaç vardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde bakım evlerindeki yatak sayısının hastaneleri geçtiği bildirilmektedir. Araştırmalara göre bakımevinde kalan her bireye karşılık toplum içinde 2-3 birey profesyonel olan ya da olmayan bireyler tarafından bakılmaktadır.

Kronik hastalıklar hızla artmaktadır. Üç temel hastalığın (kardiyovasküler sistem hastalıkları, kanser ve inme) tedavisindeki gelişmeler ile bu hastalıklar tam olarak iyileşme ile sonuçlanmasalar da yaşam süresi uzamıştır. Yine bazı hastalıklar (kronik pulmoner hastalıklar, Alzheimer, Parkinson, duyu ve görme bozuklukları) bireyin yetisinde belirgin azalmalara neden olmaktadırlar ve bunlar yaşlılarda görülen hastalıklardır. Yaşam süresinin uzaması ile daha sık görülür olacaklardır. Ayrıca mortalite istatistiklerinde yer almayan fakat önlenemeyen Alzheimer, Parkinson, Osteoporoz ve Osteoartroz gibi hastalıklar ölüme neden olmasalar da ciddi özürlülüğe neden olmaktadırlar. Tüm hastalıklarda amaç fonksiyonların iyileştirilmesi veya aynı düzeyde kalmasının sağlanmasıdır. Tedavinin amaçları arasında yaşam kalitesinin yüksek tutulması da bulunmaktadır.
Bu aşamada yaşlanma olayındaki mekanizmaları anımsamak yararlı olabilir. Yaşlanmaya özgü değişikliklerle ilgili moleküler düzeyden organ sistemlerinin fonksiyonlarına kadar birçok teori üretilmiştir,

1-Somatik mutasyon teorisi: Somatik hücrelerde yaşam boyu biriken mutasyonlar birçok hastalığa neden olur. Örneğin onkojenik mutasyonların somatik hücrelerde yaşam boyu birikmesi kanser görülme yaş ilerledikçe arttırır. Somatik mutasyon teorisi mitokondrial DNA mutasyonlarını da kapsayacak şekilde genişletilmiştir.

2-Serbest radikal teorisi: Bu teoriye göre endojen olarak üretilen yüksek reaktivitedeki serbest radikaller somatik mutasyonlara ve protein hasarına yol açar. Serbest radikallerden olan oksidatif değişiklikler yaşlılığın dejeneratif hastalıklarında aı~tan bir öneme sahiptir.

3- Hücre yaşlanması teorisi: Hücre proliferasyonunu kontrol eden genler klonal yaşlanmanın sebeplerindendir. Hücre yaşlanması kromozom uçlarında telomer bölgesindeki DNA kayıplarını da kapsar. Programlı hücre ölümü yani apoptozis de yaşlanma ile ilgilidir. Hücre ölümü ayrıca iskemi yada toksinler gibi nedenlerle de olabilir; buna “nekrotik hücre ölümü” denir.

4-Bağışıklık teorisi: Yaşlılarda görülen primer immün yanıt zayıflaması onları infeksiyonlara duyarlı kılar. Ayrıca yaşlılarda düşük grade otoimmüıı ve inflamatuar prosesin artışı söz konusudur.

5-Endokrin teorisi: Menopoz olayı over foliküllerinin ve oositlerin kısıtlı depolarının bitmesi ile meydana gelir. Geniş kapsamlı fızyolojik değişiklikleri içerir.

6-Nöroendokrin teorisi: Pitüiter bezdeki değişikliklerin yaşlanmada rol oynadığı görüşü vardır. Ayrıca otonomik sinir sisteminde ve metabolizmadaki birçok değişiklikler beyin merkezlerindeki yavaşlama ile açıklanmaktadır. 7-Kullanılmaya bağlı eskime teorisi: Bu teori yaşlanmanın mekanik ve biyokimyasal özelliklerini kapsar. Eklem ve dişlerin yaşlanma ile birlikte erozyona uğraması gibi. Moleküler düzeyde serbest radikallerin bazı yerine konamaz moleküllerde hasar oluşturmaları gibi.

Yaşlı hastanın değerlendirilmesi aşamasında bazı temel özellikler klinisyenlerce göz önüne alınmalıdır. İleri yaştaki bir hasta hem akut hem de kronik şekildeki pekçok karmaşık psikososyal ve fiziksel patoloji nedeni ile hastanelere başvurabilir. Yaşlının özgül organ, sistem veya hastalık bazında değil, fonksiyonellik bazında ve multidisipliner bir anlayış ile değerlendirilmesi önerilmektedir. Geriatrik değerlendirme yaşlılardaki multipl problemleri kapsayan tanımlayıcı, açıklayıcı ve çözüm üretici bir tarz içinde yapılmalıdır.

Belli bir organ sistemine veya hastalığa ait olmayan bazı semptomlara yaşlı hastalarda sık rastlanmaktadır. Hasta değerlendirilirken mutlaka göz önüne alınması gereken semptomlar şunlardır:

1-Baş ağrısı: Yaşlılarda ani başlayan baş ağrılarının nedeni sıklıkla kafa içi kitle veya temporal arterit olabilir. Servikal spondiloza bağlı oksipital baş ağrıları olabileceği de unutulmamalıdır.
2-Halsizlik: Bu semptomun akut olarak gelişmesi klinisyene miyokard enfarktüsünü, serebral tronbozisi veya bir infeksiyon hastalığını, kronik olarak gelişmesi ise aterosklerotik kalp hastalığını, anemiyi, kronik pulmoner hastalıkları, kronik infeksiyonları, tiroid fonksiyon bozukluklarını, tiazid grubu diüretik kullanımına bağlı hipopotasemiyi, hipnotik kullanımını hatırlatmalıdır.
3-İştahsızlık: Depresyon, kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları, gastrointestinal sistem hastalıkları yanında tat ve koku duyusundaki kayıplara bağlı yeme isteğinde azalma da olabilir.
4-Vertigo: Sıklıkla vertebral arter yetmezliği, iç kulak patolojisi, serebellum, beyin sapı lezyonu veya postural hipotansiyona bağlı olarak gelişebilir.
5-Konstipasyon: Lifli besinlere diyette az yer verilmesi, abdominal adelelerde kuvvet kaybı ve pelvik tabanda gevşeme nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Herhangi bir hastalık veya semptom nedeni ile hastaneye başvuran yaşlı kişide tedavi edilmesi gereken pek çok sorun olabilir. Dolayısı ile tüm semptomlar tek hastalık ile açıklanmaya çalışılmamalı, herhangi birinin farklı hastalık belirtisi olabileceği göz önüne alınmalıdır.
Klinisyenlerce göz ardı edilmemesi gereken temel konulardan biri de etik kavramıdır.

Etik boyut; klinik koşullarda o anda ne yapılması gerektiği ve tıbbi tercihle ilgili olarak hastaya yardım edilmesi konusunda pratikteki kararlardır. Tıbbın insan bedenine müdahalesinin amacı yaşamın sürdürülmesine hizmet edilmesidir. Herhangi bir karar aşamasında da bunun hasta ile birlikte ortak olarak alınmış bir karar olması gerekir ki; o zaman da gündeme “aydınlatılmış onam” konusu gelir. Amaç bilgilendirdikten sonra hastadan gerekli girişim için onay alınmasıdır, çünkü kişinin bedensel bütünlüğü yasa ve etik değerler veya kurallarca korunmuştur. Yaşlı hastanın  kendisine anlatılan bilgiyi anlaması ve karar vermesi aşamasında hekime büyük sorumluluk düşmektedir.

Bir diğer önemli konu da ilaç kullanımıdır. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlılardaki ilaç tüketimi azımsanmayacak boyutlardadır. Oysa uygulanacak olan ilaç tedavisini titizlikle planlamak ve hastayı izlemek gerekmektedir. Çünkü ilaçların vücuttaki etkisini belirleyen farmakokinetik ve farmakodinamik olaylarda yaşlanmaya bağlı olarak bazı değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Yaşlanma ile doku cevabı değişmekte, tedaviye uyunç azalmakta, birçok hastalık bir arada bulunabilmektedir. Ayrıca yaşlılığın derecesi kronolojik yaştan bağımsız olabilmekte, genetik varyasyonlara rastlanabilmekte ve çevresel etkenlere de değişik oranlarda maruz kalınabilmektedir. Yaşlılarda en sık yan etki oluşturan ilaç grubu santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlardır, bunları antibiyotikler, analjezikler, antikoagülanlar, antihipertansifler,bronkodilatatörler, diüretikler ve oral hipoglisemik ajanlar izlemektedir. İlaç yan etkisi olabileceğini düşündürmesi gereken bulguları ise yaşlılar göz önüne alındığında şöyle sıralayabiliriz; Depresyon, konfüzyon, huzursuzluk, düşme, hafıza kaybı, ekstrapiramidal sistem bulguları (Parkinsonizm, tardiv diskinezi), konstipasyon ve inkontinans.
Yaşlılarda akılcı ilaç kullanımının temel ilkeleri dokuz ana başlık altında ele alınmaktadır:

1-İlaç tedavisinin gerekli olup olmadığı irdelenmelidir.
2-Halen kullanılan ilaç ve sigara-alkol gibi maddeler bilinmelidir.
3-Reçeteye yazılan ilaçların farmakolojik özelliklerinin bilinmesi gerekir.
4-Yaşlılarda tedaviye düşük doz ile başlanmalıdır.
5-Doz veya ilaç kombinasyonları, ya da ilacı kesme kriterleri dikkatle belirlenmelidir.
6-Tedavi mümkün olduğunca basitleştirilmelidir, böylece yaşlı hastanın uyuncu artacaktır.
7-Tedavi düzenli olarak gözden geçirilmelidir.
8-Hastanın gereksinimi olmayan ilaçlar tedaviden çıkarılmalıdır. 9-Her ilacın yeni sorunlar yaratabileceği akılda tutulmalıdır.

Geçtiğimiz 1999 yılı dünya sağlık Örgütü tarafından “Uluslararası Yaşlılar Yılı” olarak belirlendi. Yaslıların ailelerine ve topluma katkıda bulunmayan insanlar olarak algılanmalarının yanlış olduğu vurgulanarak aktif ve üretken bir yaşlılık sürecinin önemi üzerinde duruldu. Ailesel, sosyal ve çevresel faktörleri kapsayan doğru bir yaşam tarzı yanında sosyal eşitsizlik ve yoksulluğun azaltılmasına yönelik politikalar da yaşlılık sürecinin en iyi şekilde yaşanabilmesine destek olacaktır.

Pek çok platformda gündeme getirdiğimiz 1982 “World Assembly on Ageing” raporundaki önemli noktaları tekrar anımsatmakta yarar görüyorum; yaşlılar fiziksel ve mental olarak kötüye kullanılmamalı, toplumun sosyal, eğitsel ve kültürel kaynaklarını kullanabilmeli, yaşlı birey potansiyelini geliştirme şansına sahip olabilmeli, nerde yaşarsa yaşasın temel özgürlük ve insan haklarına sahip olmalı, hastalıklardan korunmak için sağlık hizmetlerinden rahatlıkla yararlanabilmeli, olabildiğince uzun süre kendi ortamında yaşayabilmeli, yeterli gelire sahip olmalı, güvenli bir çevrede yaşayabilmeli, kapasite ve ilgi alanına göre hizmet verebilmeli, iş gücüne katılabilmeli, bilgi ve deneyimlerini genç kuşaklara aktarabilmek için kendi ile ilgili politikaların saptanmasında aktif rol alabilmelidir.
Üretken yaşlılığın yolu sağlıklı yaşlanmadan geçer, oysa Dünya sağlık Örgütü’nün 1998 Sağlık Raporundaki verilere göre Türkiye’de her yüz kişiden 38’i 50 yaşına varmadan ölmektedir. Sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik, sağlık güvencesine kavuşabilme, mevcut sağlık hizmetlerinin nitelik ve niceliğinin arttırılması, yataklı ve temel koruyucu sağlık hizmetlerinin tatmin edici bir düzeye ulaşması doğal olarak hem yaşam süresini uzatacak, hem de yaşam kalitesini arttıracaktır. Dolayısı ile hekimlerin yaşlanan nüfusun gereksinimlerini en iyi şekilde karşılamak üzere eğitim almaları ve deneyim kazanmaları gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki; her yaşlı birey toplum içinde aktif olma ve aktif yaşlanma şansına ve hakkına sahip olmalıdır. Bu anlamda hekimler de önemli bir misyon yüklenmektedirler.
Toynbee’nin ifade ettiği gibi “toplumun kalite ve dayanıklılığı yaşlı vatandaşlarına gösterilen özen ve saygı ile ölçülür”.

Hazırlayan: Prof. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal
Hacettepe Üniversitesi Geriatrik Bilimler Araştırma ve Uygulama Merkezi (GEBAM) Müdürü
Geriatri (Turkish Journal of Geriatrics) Editörü